سلامت و بهداشت روان سالمندان؛ کاربرد مدل باور سلامت (HBM)

سلامت و بهداشت روان سالمندان؛ کاربرد مدل باور سلامت (HBM) 1920 970 sara

به گزارش روابط عمومی سرای احسان، دکتر سحر ملکی متخصص روانشناسی بالینی ـ سلامت و مسئول واحد پژوهش سرای احسان در وبینار «حقوق شهروندی سالمندان» به تشریح موضوع سلامت و بهداشت روان سالمندان و همچنین کاربرد مدل باور سلامت پرداخت.

در این وبینار که به همت اداره کل حقوق بشر و پیگیری حقوق شهروندی وزارت دادگستری، موسسه حمایت از آسیب دیدگان اجتماعی (سرای احسان) و شورای ملی سالمندان ایران برگزار شد، دکتر حسام الدین علامه رییس دبیرخانه شورای ملی سالمندان، دکتر سحر ملکی مسئول واحد پژوهش سرای احسان، دکتر محمود عباسی معاون حقوق بشر و امور بین الملل وزیر دادگستری و دکتر آرین پتفت عضو هیات علمی دانشگاه مراغه به ارایه مطالبی در خصوص حقوق شهروندی سالمندان پرداختند.

متن کامل سخنرانی دکتر ملکی را می توانید در ذیل مطالعه کنید:

سلامت و بهداشت روان سالمندان؛ کاربرد مدل باور سلامت (HBM) 

تغييرات در ساختارهاي سبك زندگي و كيفيت آن در طول چند دهه اخير، موجب بالا رفتن اميد به زندگي و افزايش تعداد سالمندان شده است. سالمندی فرايندي زيستي است كه حاصل تغييرات خودبخودي، پيشرونده و غير قابل بازگشت “مرگ برنامه ريزي شده سلول زنده” است كه هم توان روحي و هم توان جسمي را به نحو قابل ملاحظه اي كاهش مي دهد.

سه وجه مشخص سالمندی چنین بیان میشود :

۱ . پيري بيولوژيك كه در نتيجه بالا رفتن سن، تغييرات بيولوژيك در فرد ظاهر مي شود .

۲ . پيري سايكولوژيك كه با گذشت سن ظرفيت سازشي تطابق با محيط تغيير مي كند.

۳ . پيري اجتماعي كه با گذشت سن، نقش فـرد در خـانواده، محـل كـار، اجتمـاع و نيـز علايـق و فعاليتهاي فرد تغيير پيدا مي كند

اما همگام با تغييرات بيولوژيكي و طبيعي ايي كـه در ايـن دوره از زنـدگي انسـان رخ مـي دهـد، سالمندان با تغييرات اساسي در ساختار زندگي فردي و اجتماعي مواجه اند كه تطبيق پذيري با آن چندان براي فرد سالمند و نيز اطرافيـان وي سـاده نيسـت .

دوران سالمندي، اين آخرين فصل زندگي با مسائل چالش برانگيز بسياري مانند بیماری های مزمن روانی و جسمی ، كم شدن درآمد، فقدان يا مرگ همسر، خواهر، برادر و دوستان و تنهايي كاهش ارتباطات ناشي از آن، بازنشستگي اجباري و از دست دادن موقعيت كاري همراه شده است. افراد در اين دوره احساس مي كنند كه ديـر يـا زود مرگ فرا خواهد رسيد. شبكه اجتماعيشان با مرگ بستگان و دوستانشان تغيير كرده است و اين دوره را بايد همراه با آشيانه خـالي، بازنشسـتگي و ضعف جسماني و رواني تجربه كند .

بنابراين فرد در اين دوره از زندگي به طور مداوم با مشكلات روزافزون و جديدتري مواجه مي شـود در حاليكه تواناييش به لحاظ جسمی ، رواني و اجتماعي براي مقابله بـا ايـن مشـكلات همـواره رو بـه كاهش است. در این دوره رفتارهای ارتقا دهنده سلامت با توجه به حفظ کارکرد و استقلال افراد و افزایش کیفیت زندگی آنها اهمیت فراوانی پیدا میکند . اينجاست كه نقش گروههاي حمايتي پررنگتر مي شود. سالمند در امور مختلـف از انجام كارهاي روزانه گرفته تا معاشرت، مسائل مالي و ارتقا سلامت نياز به حمايت اطرافيانش دارد. اين وضعيت در مواقعي چون بيماري ها شديد تر هم مي شود.

محققان روانشناسي سلامت از عبارت حمايت اجتماعي در زمينه ارتقا سلامت ، بهداشت و رفاه استفاده كرده اند. محققان اخيرا “حمايت اجتماعي” را به عنوان يك منبع كلي و در دسترس از شبكه دوستان و آشنايان فرد مفهوم سازي كرده اند كه به فرد در مواجهه با مشكلات روزانه يا بحران هاي جدي تر كمك مي كند و به اين نتيجه رسيده اند كه ميزان بيشتر “حمايت اجتماعي” منجر به ارتقا سلامت جسمی و روانی ، شادي و طول عمر مي شود.  همچنين محققاني روي تركيب شبكه اجتماعي و نقش آن در تامين حمايت اجتماعي متمركز شده اند.  اين محققان معتقدند كه صرف حضور يك  پیوند بين دو شخص، وجود حمايت را تضمين نمیکند. از آن گذشته ، پيوندهاي متفاوت درون يك گروه انواع متفاوتي از حمايت را موجب مي شود، و اين يعني يك فرد براي دريافت انواع كمك ها نمي تواند صرفاً متكي به يك يا دو فرد باشد، و مي بايست ارتباطاتش را با افراد بسيار گوناگوني حفظ كند تا از تامين همه حمايت هاي مورد نيازش مطمئن باشد. هر اندازه سالمند از سرمایه اجتماعي بیشتری برخوردار باشد؛ یعني مجموعه ارزشمندی از حمایت های اجتماعي، رواني و مالي، حس تعلق و همبستگي و مشارکت در جنبه های مختلف زندگي اجتماعي داشته باشد از سلامت رواني مطلوب تری برخوردار است ؛ به عبارت دیگر خانواده ها و ودوستاني هستند که فرد را احاطه ميکنند و در زمانهای مورد نیاز به عنوان منابع در دسترس عمل مي کنند. فرد سالمند وقتي احساس کند که در زمانهای بحراني و حساس منابعي دارد که مي تواند همواره بر آنها تکیه نماید ؛ قطعا دوره های بحراني را با موفقیت بیشتری پشت سر مي گذارد و کمتر دچار اضطراب و افسردگي مي گردد و در نهایت از سلامت روان بهتری برخوردار خواهد بود. به عبارت دیگر مي توان گفت که سالمند دارای سرمایه اجتماعي باز از انواع حمایت یعني ابزاری، عاطفي و اطلاعاتي برخوردار است و به راحتي این حمایتها میزان اضطراب، استرس و افسردگي آنها را کاهش مي دهد و منجر به سلامت روان بهتر آنها مي شود.

از مهمترين مشکلات آسيب زا و رنج آور در سالمندان  که کمتر به آن توجه شده، مسئله سلامت اجتماعي و سلامت رواني در آنان است . “سلامت اجتماعي” به توانايي فرد در تعامل مـؤثر بـا ديگـران و اجتماع به منظور ايجـاد روابـط ارضـاکننده شخصـي و بـه انجـام رساندن نقشهاي اجتماعي اطلاق ميشود . “سلامت روان” در سالمندي بستگي به چگونگي مواجهه با تغييرات فیزیولوژیک ، روانی و اجتماعی در اين دوران دارد. اين بدان معنا نيست که افراد مسن هيچ بيماري يا مشکلي را تجربه نميکنند بلکه منظور آن است که کنترل و درمان به موقع علائم و بيماريها منجر به افزايش کيفيت زندگي خواهد شد . سلامت روان و چگونگي حفظ آن تا حداکثر زمان ممکن و تا سنین سالمندی، باید مورد توجه دانشمندان، سیاستگذاران، متخصصین بالیني و حتي خود سالمندان باشد. امروزه همه در این موضوع اتفاق نظر دارند که سالمندی به روش موفق، تنها مربوط به داشتن ژن های سالم و یا دسترسي به منابع سالم نمي باشد، بلکه به چگونگي تنظیم زندگي به طور فعال، توسط افراد و رفتارهایشان بستگي دارد، به طوری که بتوان با آن، سلامت روان و بهزیستي را بهبود بخشید . نبود سلامت اجتماعي و سلامت رواني تأثير گسترده اي بر افزايش احتمال بروز و تقويت بيماريهاي رواني و جسماني مانند افسردگی ،افزایش مقاومت عروقی و افزایش فشار خون دوران سالمندي دارد .

یک عامل مهم که سلامت جسمی و روانی سالمندان را با خطر مواجه می کند و یک مسئله مهم حقوق بشر است، بدرفتاری با سالمندان می باشد . سازمان بهداشت جهانی بد رفتاری با سالمندان را چنین تعریف می کند: “یک عمل یا تکرار یک عمل و یا عدم اقدام مناسب در هر رابطه ای که در آن انتظار اعتماد باشد و باعث ایجاد آسیب و نگرانی در فرد سالمند شود”. این نوع سوء استفاده شامل: جسمی، روانی، عاطفی، سوء استفاده مالی و مادی، رها کردن، غفلت و به دنبال آن از دست دادن جدی عزت و کرامت نفس می باشد .

بیماری های مزمن جسمی و روانی به عنوان علت اصلی مرگ و میر در سالمندان شناخته شده است و علاوه بر هزینه های مضاعف بهداشتی موجب ناتوانی سالمندان نیز میشود . سالمندي با تغییرات قابل ملاحظه در حافظه، هوش، ادراك، فراشناخت، یادآوري، حل مسأله و سایر توانایی هاي شناختی همراه است. در چنین شرایطی سلامت روانی سالمند بیشتر در معرض تهدید قرار می گیرد و فرد، مبتلا به مشکلات روان- شناختی و شناختی  مزمن می گردد . عملکرد طبیعی سیستمهاي مختلف مغزي مسئول کارکرد شناختی صحیح فرد است و به تناسب افـزایش سـن و تحلیل عناصر دخیل در این سیستمها، آسیبهاي شـناختی نیـز پدید میآیند .

از جمله بیماريهاي روانپزشکی که شـیوع آنهـا همـراه بـا بالا رفتن سـن، افـزایش مـییابـد، اخـتلالات شـناختی، شـامل دمــانس، دلیریــوم و اخــتلالات هذیانی هســتند . بیماریهای نورودژنرایو مغزی یکــی از دلایــل اصلــی ناتوان کنندگــی در ســنین بــالا بــه شــمار مــیرود. دمانس كه عموما در اواخر عمر شروع ميشود در غالب اوقات به علت يك ضايعه ي دژنراتیو اوليه يا بيماري ساختاري بوجود می آید. در پارکینسون، آلزایمر و ALS که جزء بیماری های نورودژنراتیو هستند، نورون ها در بخش های مختلف مغز همراه با بالا رفتن سن تخریب می شوند . یکـی از عوامـل خطـر ابتـا بـه دمانـس، افسـردگی دیررس  شـناخته شـده اسـت . افسـردگی دیـررس بـه دوره هـای افسـردگی اساسـی کـه برای اولیــن بــار در ســنین بــالا ( ۵۰ تا ۶۰ سال به بالا ) اتفــاق میافتــد، اطــلاق میشــود . بـه طـور کلـی شـواهد مختلـف پژوهشـی حاکـی از آن اسـت کــه گویــی افسردگی و بیماری های نورودژنراتیو مغزی در هــم تنیـده هسـتند و هیـچ کـدام از مقیاسهـا، قـادر بـه افتـراق میـان افسـردگی سـالمندی و بیماری های تحلیل برنده عصبی در آنان نبوده انـد. لــذا از آنجــا کــه افســردگی ســالمندی و بیماری های تحلیل برنده عصبی همچون آلزایمر و پارکینسون اخلالات بــا شــیوع بــالاهســتند، بررســی آنهــا به منظــور شــناخت بیشــتر بیماریهــای روان مزمن در سـالمندان و ارتقـا سـطح کیفیـت زندگـی و بهداشـت روانـی امــری ضــروری و مهــم بــه نظــر میرســد .

در میان عوامل تعیین کننده سلامت رفتارهای خود مراقبتی ارتقا دهنده سلامت به عنوان اساسی ترین راه پیشگیری از ابتلا به بیماری ها به ویژه بیماری های مزمن سالمندان شناخته شده است . مهمترین رفتارهای خود مراقبتی ارتقا سلامت شامل رفتارهای تغذیه ای سالم ، فعالیت های جسمانی ، مدیریت استرس ، ارتباطات بین فردی ، رشد معنوی و مسؤولیت پذیری در قبال وضعیت سلامتی میباشد .

در ایران به دلیل ساختار جمعیتی نسبتا جوان و میانسال تاکنون مشکلات دوران سالمندی به صورت جدی مورد بررسی قرار نگرفته است لذا با توجه به افزایش فزاینده سالمندان در ایران در آینده ای نزدیک مشکلات این قشر جامعه بروز خواهد کرد ، به همین دلیل شناخت مشکلات و بیماریهای این دوران و همچنین آشنایی با راههای پیشگیری ازآن مهمترین مسؤولیت سیاستگذاران و کارکنان سلامت میباشد که این مهم از طریق طراحی برنامه های آموزشی هدفمند میسر خواهد شد .

تغییر رفتار در سالمندان به علت تثبیت رفتار اقدامی بسیار مشکل است و آموزش سنتی به این گروه سنی عموماً کارایی لازم را نخواهد داشت ، لذا به منظور اثربخشی برنامه های آموزش بهداشت و سلامت جسمی و روانی سالمندان استفاده از تئوریها و مدلهای آموزشی ضرورت دارد . سازمان بهداشت جهانی آموزش بهداشت را «تـشكيل فرصـتهـاي آگاهانه ساختار يافته  بـراي يـادگيري ، مـستلزم گونه اي از ارتباط كه جهت بهبود سواد بهداشتي، مـشتمل بـر بهبـود دانش و توسعه مهارتهاي زندگي بوده و منجر به سلامت شخص و جامعه گردد» تعريف نموده است .

برنامه هاي اثربخش ارتقاء سلامت به صورت شانسي ايجاد نميگردند، آنهـا نتيجـه يك كار طاقـت فرسـا بـوده و پيرامـون يـك مـدل كـاملاً متفكرانه و درك شده سازماندهي ميشوند . از اهـداف عمـده علـم آمـوزش بهداشـت و ارتقـاء سلامت سالمندان، بهبود كيفيـت و اسـتانداردهاي زنـدگي آنان بـا مشاركت در فعاليتهاي مرتبط با سـلامت بـه طـور مستقيم و غيرمـستقيم مـيباشـد. ايـن امـر بـا اسـتفاده از استراتژيهاي سلامتي از طريق انتخاب شيوه هاي صـحيح زندگي و رفتارهاي سلامتي قابل دسترسي ميباشد.  یک مدل آموزشی برنامه را در مسیر صحیح شروع کرده و هدایت برنامه را تا مرحله نهایی و ارزشیابی ادامه میدهد .

معروف ترین و پر کاربرد ترین مدلی که بر اساس اعتقادات بهداشتی طراحی شده است مدل باور سلامت (HBM) است که نخستین بار توسط روزن استاک طراحی شد و سپس توسعه پیدا کرد . مدل باور سلامت الگویی جامع است که بیشتر در پیشگیری از بیماریها نقش دارد و اساس این الگو بر انگیزه افراد برای اتخاذ رفتار است. این مدل تأکید بر این دارد که چگونه ادراک افراد باعث حرکت برای عمل میشود و بطور کلی بر تغییر اعتقاداتی تمرکز دارد که منجر به رفتار میشود .

این مدل بر چهار سازه اصلی حساسیت، شدت، منافع و موانع ادراک شده استور است . خودکارآمدی به عنوان یکی از مفاهیم تئوری یادگیری اجتماعی است که به عنوان اطمینان شخص از انجام موفقیت آمیز رفتاری که مستلزم حصول نتایج است تعریف شده است. این جز به عنوان یک ساختار مجزا از سازه های اصلی مدل باور سلامت در تکمیل این مدل به آن اضافه شده است .

بر اساس این مدل شخص باید باور کند که مستعد ابتلا به بیماری است (حساسیت ادراک شده)، عمق این خطر و جدی بودن عوارض آن را در زندگی خود و دیگران درک کند (شدت ادراک شده) و به دنبال این موضوع، منفعتی را که درخصوص اتخاذ رفتارهای پیشگیری کننده از بیماری وجود دارد را درک کند (منفعت ادراک شده) و بتواند بر عوامل بازدارنده از اتخاذ رفتار همچون هزینه غلبه کند (موانع ادراک شده) .

با توجه به اهداف عمده علم آموزش و ارتقا سلامت جسم و سلامت روان در سـالمندان مـدل باور سلامت (HBM) ميتواند مؤثر واقع شده و بـا بهبـود سـبك زنـدگي از بـار بيماريهاي مختلف اين دوران و بـار اقتـصادي بـر افـراد، خانواده ها و جوامع بكاهد. اين امر مـستلزم پـژوهشهـاي بيشتر در اين زمينه، بـازنگري در آمـوزش افـراد دخيـل در حـوزه آمـوزش، پرسـتاران و سـاير كاركنـان عرصـه هـاي بهداشتي و درماني كه بـه نـوعي بـا سـالمندان در ارتبـاط ميباشند، همچنين درگير نمودن خانواده ها در آموزشهاي مرتبط با سالمندان ميباشد تا بتـوان گـامهـاي مثبتـي در ارتقاء سلامت افراد، خانواده و به تبع آن جامعه برداشت .

و در پایان ، اگرچه در گذشته پرداختن به مسائل روان در کشور با انگ منفی و حتی انکار اجتماعی همراه بود اما افزایش بیماری‌های مرتبط با روان، طی دهه ‌های اخیر همگام با توسعه شهرنشینی و روند مدرنیزاسیون جامعه، متولیان سلامت کشور را بر آن داشت تا با تدوین لایحه سلامت روان جدی تر به این مساله بنگرند. این لایحه تاکنون فراز و نشیب‌های زیادی را طی کرده اما هنوز به سرانجام نرسیده است.

این لایحه اگرچه هنوز نهایی نشده اما همین حالا هم میتواند با انتقاداتی مواجه باشد تا بتوان در آن ابعاد مختلف بیماری های روان را دقیق تر مورد بررسی قرار داد . در این لایحه بیش از آنکه نگاه به روان درمانی باشد به روانپزشکی متمایل است به طوری که عرصه های زیادی در آن نادیده گرفته شده است. از ابهام در متولیان اجرای قانون تا جایگاه نامتوازن روانپزشکان ، روانشناسان و مددکاران اجتماعی و نبود الزامات اجرایی قانون، همه مواردی است که میتواند مورد بازبینی مجدد قرار گیرد . نگارش این  لایحه با تمام کاستی‌ها یک گام به جلو است و با همه ضعف‌ها و قوت‌ها در نهایت سلامت روان در سیاستهای کلان کشور دیده شده است، اما باید تدابیری برای سلامت روان جامعه اندیشیده شود که موثر باشد. لایحه هنوز در دولت در دست بررسی است و اگر قرار است اصلاحاتی روی آن انجام شود چه بهتر که تا پیش از تصویب انجام شود.

وجود قانون سلامت روان در کشور میتواند ضامن مطالبات اجتماعی در حوزه روان باشد . ما در موضوع سلامت روان شاهد نوعی ضعف در مطالبه گری اجتماعی هستیم که تصویب این قانون می تواند در جهت حمایت از مطالبات و سرعت در برآورده شدن آنها کمک کند.

در لایحه پیشنهادی، تعاریف مشخصی از اختلال روان نیامده و همین مساله در آینده موجب نگاه سلیقه ای در اجرا خواهد شد. باید در تعاریف موجود شفاف سازی انجام شود. همچنین الزامات اجرای قانون در سلامت روان پیش بینی نشده است و ضمانتهای اجرایی لازم در نظر گرفته نشده است. بیش از ۹۰ درصد مفاد پیشنهادی در مورد درمان بیماری‌های روان است و سایر سطوح مداخله مثل پیشگیری و روانشناسی و مددکاری نادیده گرفته شده است. همچنین تقسیم کار مشخصی برای سطوح مختلف سلامت روان پیش بینی نشده است .

در لایحه پیشنهادی دولت به جای پرداختن به مساله سلامت روان فقط به موضوع درمان بیماران روان مزمن پرداخته شده است. این نگاه در ادامه همان رویکردی است که ابعاد روانی و اجتماعی سلامت را نادیده می گیرد. امروزه رویکرد علمی دنیا به سلامت، یک مفهوم چهار بعدی شامل سلامت جسمانی، سلامت روانی، سلامت اجتماعی و سلامت معنوی است و تا زمانی که نگاه ما این است، بحران‌های روانی در جامعه تشدید خواهد شد . مسائل قضایی و امور حقوقی بیماران روان مزمن از دیگر مسائلی است که در این لایحه به آن پرداخته شده است و این در حالی است که در مساله سلامت روان باید تاکید ما روی پیشگیری از اختلالات روانی به ویژه در حوزه گروه‌های پرخطر باشد.

بنظر میرسد باید در سیاستهای ارائه خدمات به بیماران به ویژه در لایحه سلامت روان، نگاه جامعه محور ، حمایتی و خانواده محور حاکم باشد. بیماران در مرحله مزمن ضمن ارزیابی های بالینی و روانپزشکی نیازمند خدمات توانبخشی، روانشناسی و خدمات مددکاری اجتماعی هستند . همچنین موضوع بیماران روان مزمن در لایحه نادیده گرفته شده است. بیماران روان در مرحله سالمندی نیازمند خدمات ویژه ای هستند که باید در لایحه سلامت روان پیش بینی شود. از سوی دیگر لایحه سلامت روان باید بتواند مفهوم سازی مشترکی را میان بهزیستی و قوه قضاییه ایجاد نماید تا زمینه همکاری تخصصی تر فراهم شده و ارجاع بیماران به مراکز نگهداری و توانبخشی در سطوح استاندارد صورت پذیرد .

با توجه به طولانی شدن روند بررسی لایحه سلامت روان این زمان فرصت خوبی است تا لایحه سلامت روان بار دیگر با در نظر گرفتن نظرات و پیشنهادات همه متخصصان در حوزه های مختلف مورد بازنگری قرار گیرد تا همه ابعاد سلامت از جسمانی گرفته تا روانی و اجتماعی در آن پیش بینی شود .