بیماران روان و سیاستگذاری اجتماعی مرتبط با توانمندسازی

30 دی 1403 - 11:44

تعریف اختلال روانی مزمن (Chronic Psychosis) 

اختلال روانی مزمن به نوعی از اختلال روانپزشکی اطلاق می شود که علائم بالینی مشخص آن بیماری به مدت حداقل ۲ سال در فرد وجود داشته و یا بیمار به دلیل بیماری روانی سابقه بستری شدن در بیمارستان به مدت بیش از یک بار در طی دو سال گذشته داشته باشد و در حال حاضر نیز از نظر عملکرد اجتماعی و شغلی و یا هر دو دچار مشکل باشد

اسکیزوفرنیا (Schizophrenia) که در زبان فارسی به آن روانپریشی گفته می شود، اختلالی مزمن با علت نامعلوم و همراه با علائم سایکوتیک است که کارکرد اجتماعی،  شغلی، تحصیلی و … فرد را بشدت تحت تاثیر قرارداده و با اختلالاتی در رفتار، احساس و تفکر همراه است. این اختلال دارای یک مرحله مقدماتی، یک مرحله فعال که با هذیان یا توهّم و یا هر دو همراه است و یک مرحله باقیمانده می باشد که در آن، ممکن است فرد در بهبودی موقت باشد. مشخصه اسکیزوفرنیا و سایر اختلالات سایکوتیک؛ اختلال (ناهنجاری) در حداقل یکی از پنج حوزه هذیان ها، توهمات، افکار (گفتار) آشفته، رفتارهای آشفته یا نابهنجار حرکتی و علایم منفی است.

  در روانپریشی، اختلال واضح و برجسته در ارزیابی واقعیت دیده می شود و نشانه واضح آن وجود هذیان و توهم بدون آگاهی از طبیعت بیمارگونه آن است. در مقابل، در اختلالات روان از تعریف دیگری با عنوان روان رنجوری (Neurosis) استفاده می شود که به صورت اختلال مزمن یا تکرار شونده غیرسایکوتیک که به صورت عمده با اضطراب همراه است، تعریف می شود. اضطراب به صورت مستقیم و یا با تغییر شکل توسط مکانیسمهای دفاع روانی به صور دیگر مثل فوبیا (ترس بیمارگونه)، وسواس، اختلال عملکرد جنسی و … نمایش داده می شود.

 شناخت بیشتر اسکیزوفرنیا

بر خلاف تصور رایج عامیانه، فقر و تنگدستی، داشتن پدر و مادر بد، داشتن پدر ضعیف و مادر قوی باعث ابتلا به این بیماری نشده و بیماری، نتیجه و تاوان گناه و رفتار بد و بی توجهی به مسائل انسانی، دینی و … نیست. همچنین، اگرچه تاثیر محیط بر اختلالات روان اثبات شده، اما دوران بد کودکی باعث ابتلا به این بیماری نمی شود. این افراد شخصیت چندگانه ندارند. نصیحت، تجویز داروهای گیاهی، جن گیری، رمالی، دعانویسی و … بر آن تاثیر ندارد! و مهم تر آنکه، میزان خشونت در این افراد با میزان خشونت جامعه برابر است!

سبب شناسی اختلالات روان

شناخت ما از اختلالات روانی بیشتر در حوزه پاتوفیزیولوژی (آسیب شناسی) است تا اتیولوژی (سبب شناسی). در پزشکی، به استثنای برخی موارد خاص، علل ایجاد بیماری، تغییرات فیزیولوژیک، چگونگی و روش درمان، نوع و نحوه تاثیر دارو و … بخوبی شناخته شده است اما، هرگاه صحبت از علل بروز اختلالات روان به میان می آید، تنها به نکته بسنده می کنیم که مجموعه ای از عوامل وراثتی، روانی و محیطی (Biopsychosocial) در ایجاد، بروز و تشدید اینگونه اختلالات موثر هستند. به همین دلیل در روانپزشکی از کلمه اختلال (Disorder) بجای بیماری (Disease) که در پزشکی کاربرد دارد، استفاده می کنیم.

علاوه بر این، در حوزه اتیولوژی می توان به سه دسته عوامل مستعد کننده مثل ژنتیک، شرایط داخل رحمی و … ، عوامل آشکار ساز مثل مرگ نزدیکان، ازدواج، بیماری جسمی و عوامل دوام دهنده مثل انزوای بیمار از خانواده و جامعه اشاره کرد.

 تاریخچه اختلالات روان در جهان  

اختلالات روان تاریخچه ای به درازای عمر بشر دارد! در کتب و منابع قدیمی مصر و خاور میانه، بیماریهای روان را متاثر از نیروهای جادویی می دانستند. هندیها برای آن منشاء متافیزیکی قائل بوده و با طلسم و نیایش سعی در درمان و کنترل آن داشتند. بقراط؛ بیماریهای روان را با اخلاط اربعه در ارتباط دانسته و جالینوس در خصوص ارواح طبیعی و حیوانی سخن گفته است. همچنین، اروپائیان در قرون وسطی جنون را ناشی از تاثیرات شیطانی، جادوئی و ماورالطبیعه دانسته و با سوزاندن بیماران سعی در خروج روح شیطانی از وجود بیماران داشتند! و تا قرن هجدهم میلادی، بیماران را غیرقابل درمان دانسته و زنجیر نموده و در نهان خانه های تنگ و تاریک محبوس می کردند.

تغییرات اساسی در رویکرد درمانی بیماران مبتلا به اختلالات روان در اواخر قرن هجدهم میلادی و توسط پزشکی به نام فیلیپ پینل(Phillipe Pinel) و با باز کردن زنجیر از پای آنان در سال ۱۷۹۳ در یکی از بیمارستان های پاریس

آغاز شد. وی وراثت و تاثیرات محیط را به عنوان علل موثر بر بیماریهای روان تشریح نموده و  متد درمان اخلاقی/ معنوی (Moral Treatment) را ابداع و اجرا نمود.

تاریخچه اختلالات روان در جهان (قرن ۱۹)

با توجه به تایید تاثیر عوامل و استرسهای اجتماعی بر بیماران و بمنظور کمک به درمان و بازتوانی بیماران روان، درمانگران و صاحبنظران حوزه درمان و توانبخشی در اواسط قرن نوزدهم تصمیم گرفتند که بیماران را در مراکز بزرگ دور از شهر نگهداری نمایند تا از استرس دور شده و آرامش یابند. اما، نتایج حاصل از این اقدام به آنچه انتظار می رفت، متفاوت بود چراکه انجام آن موجب افزایش بسیار زیاد در تعداد و وسعت مراکز نگهداری،  قطع ارتباط بیماران با خانواده، جامعه و دنیای واقعی و تبدیل مراکز به محل های دور از دسترس، غیردرمانی و ایزوله گردید. لذا، تعطیلی مراکز و بازگشت بیماران به جامعه در دستور کار قرار گرفت. این موضوع از اوایل قرن بیستم آغاز شده و در اواسط آن سرعت گرفت تا آنجا که این برهه زمانی را به نام دوران “نهضت موسسه زدایی” (Deinstitutionalization)  می شناسند.  اگرچه نتیجه موسسه ‌زدایی کاهش تعداد تخت‌ های روا‌نپزشکی بوده و  مراقبت ‌های سرپایی و خدمات مبتنی بر جامعه در اولویت قرار گرفت اما برخی اتفاقات ناگوار همچون رکود اقتصادی و کاهش سرمایه گذاری و همزمانی آن با جنگ های جهانی اول و دوم و پاکسازی نژادی (آتانازی) با فاجعه همراه شده و موجبات آوارگی تعداد زیادی از بیماران مبتلا به اختلالات روان و درگیری آنان در چرخه خیابان خوابی و زندان را فراهم ساخت. به عبارت دیگر، موسسه زدایی با هدف برگرداندن بیماران به جامعه، جلوگیری از بستری طولانی مدت بیماران و  احقاق حقوق اجتماعی آنان آغاز شد اما موجبات رها شدن بیماران در جامعه، ایجاد فاصله بین بیمارستان و جامعه و بی خانمانی و زندان آنان را فراهم ساخته و بجای روانپزشکی اجتماعی، تشکیل اجتماعات روانپزشکی را تسهیل نمود.

خوشبختانه، طی چند دهه بعدی (دهه های ۸۰ و ۹۰ قرن بیستم)، ارائه طرح سایکوآنالیز توسط فروید، کشف داروهای جدید مثل لیتیم و کلروپرومازین و روشهایی جدید درمانی مانند لوبوتومی مغز، شوک درمانی با انسولین و الکتروشوک (ECT) موجب ایجاد موجی شگرف در درمان بیماران روان شده و  همزمان با ارائه اولین طبقه بندی اختلالات روان در آمریکا (DSM) و اروپا (ICD)، بازتوانی (Rehabilitation) جایگاه خود را به عنوان یکی از سه رکن سلامت روان (پیشگیری، درمان و بازتوانی) تثبیت نمود. بر این اساس، بازتوانی بیماران روان آغازیدن گرفت تا نسخه زندگی جایگزین نسخه درمانی شده، اهدای زندگی به افراد آزاد در مقابل آزاد کردن افراد قرار گرفته و حمایت از افراد در مقابل برداشتن محدودیت قرار گیرد.

در مقابل آنچه در رویکرد غربی در حوزه برخورد با اختلالات روان اتفاق افتاد، در رویکرد شرقی (ایران و جوامع اسلامی) همواره جهت متفاوتی داشت. مراقبت دلسوزانه و همزیستی اجتماعی، درمان دارویی و غیردارویی، سبب شناسی بیماریهای روان و بررسی عوامل موثر بر آن همواره مدنظر بوده است. چندان که، در اواخر قرن سوم هجری شمسی، محمد ذکریای رازی از تاثیر شوکهای هیجانی و فارابی از تاثیر موسیقی بر درمان بیماران روان می گوید و در گستره ایران بزرگ، بیمارستانهای بغداد(سال ۷۵۰ ه.ش) و  قاهره (سال ۸۷۳ ه.ش)، آسایشگاه دمشق(سال ۸۰۰ ه.ش) مشغول فعالیت بوده و ابن سینا (اواخر قرن دهم و اوایل قرن یازدهم) توهمات، بیخوابی، مالیخولیا و شیدایی را شرح داده و در کتاب قانون، به وضوح درباره ارتباط بیماری جسمی و اختلال هیجانی بحث می نماید. چراکه، در رویکرد شرقی، بیمار مبتلا به اختلال روان، مانند همه انسانها، واجد روح خداوندی (خلیفه الله) و دارای حقوق فردی، اجتماعی و انسانی (دینی) بوده است.

این دو رویکرد، دو نگاه و روش متفاوت و متمایز به بیماران روان را نمایش می دهد. نتیجه یک رویکرد، ترد بیماران روان از خانواده و جامعه و انتقال آنان به مراکز نگهداری و رویکرد دیگر، همزیستی و پذیرش اجتماعی آنان بوده است. اما، دهه ۵۰ و ۶۰ قرن بیستم تا دهه اول و دوم قرن بیست و یکم را می توان به عنوان نقطه تلاقی و برخورد این دو رویکرد شناخت و با استفاده از تجربیات ارزنده این تلاقی، راهکار مناسب را یافت.

آسیب شناسی ایجاد و توسعه مراکز نگهداری بیماران روان نشان داد ادامه این مسیر با آسیب های بیشتر همراه است چراکه موجب ترد بیمار از خانواده و جامعه، محرومیت بیماران روان از مواهب و تمرین رفتار و کنش های اجتماعی، آسودگی خیال خانواده و… خواهد شد. لذا، اندیشمندان غربی، برگشت بیماران به جامعه و حمایت از بیماران در خانواده را در دستور کار قرار دادند. در مقابل، علیرغم تجربه زیستی ارزشمند رویکرد شرقی، متاسفانه از حدود ۳۰ سال قبل – به استثنای برخی اقدامات مثبت و قابل دفاع مانند تاسیس مراکز ویزیت در منزل (Home visit) و مراکز روزانه بیماران روانی مزمن (Day clinic)-، تاسیس و توسعه مراکز نگهداری و توانبخشی شبانه روزی در دستور کار قرار گرفت که نتیجه آن چیزی جز ترد بیمار از جامعه و خانواده نخواهد بود.

بدیهی است ادامه این مسیر با چالشهای بسیاری مانند تضییع حقوق انسانی، فردی و اجتماعی به جرم بیمار بودن، انزوای بیمار از جامعه، ناتوانی در ارایه خدمات شایسته به علت بروز مشکلات جدید مثل حذف حریم شخصی و کرامت انسانی بیماران، همراه شدن بیماریهای جدید بدنبال انزوا و فاصله گرفتن از تمرین رفتار و کنشهای متقابل اجتماعی، سالمندی و همراه شدن اختلالات حسی حرکتی بیماران روان، ناتوانی دولت برای تامین هزینه ها (فاصله قیمت تمام شده و یارانه پرداختی)، افزایش گرایش خانواده به ترد بیمار و ایجاد صف های پشت نوبت (فرار خانواده از مسئولیت اجتماعی!) و … همراه خواهد بود.

بدیهی است، نگارنده نه تنها با وضعیت اقتصادی و اجتماعی امروز کشور آشناست بلکه با واقعیت های درمان در ایران نیز مانند باور درمانگران به درمان داروئی، بیمارستانهای درمان مدار، باور متولیان درمان کشور به درمان و بازتوانی مرکز محور (اصرار بر افزایش تخت مراکز نگهداری)، مقاومت بیمارستانهای عمومی برای ایجاد بخشهای بستری روانی بمنظور کاهش تعداد تختهای بستری بیمارستانهای روانپزشکی، غفلت از توجه به پیشگیری، درمان و حمایت پس از ترخیص بیماران، غفلت از آموزش، بی توجهی به گروه های آسیب پذیر جامعه و وابستگی شدید بازتوانی روانی اجتماعی به خصوصیات و انگیزه های فردی بیگانه نیست. اما، برای انجام کار درست، چاره ای جز پیمودن راه درست نیست!

توجه به این نکته نیز ضروری است که بین دیدگاه بیماران و درمانگران، تفاوت بسیاری وجود دارد. پزشکان اغلب بر مصرف چند دارو برای تسکین علائم یک اختلال بیولوژیکی تاکید کرده و متخصصان به ثبات (کنترل علائم) به عنوان یک هدف اولیه بسیار اهمیت می دهند، در حالی که بیماران بر نیاز به حمایت برای کاهش پریشانی روانی و بهبود سازگاری عملکردی تاکید می کنند و زندگی رضایت بخش و معنادار را در اولویت قرار می دهند (دیگان، ۲۰۰۵). به نحوی که، بر اساس مطالعات انجام شده، برای افراد مبتلا به بیماری روانی جدی در اروپا، مانند اکثر مردم در همه جا، اهداف شخصی معمولاً شامل مسکن مناسب، محله های امن، درآمد مناسب، آموزش، اشتغال رقابتی، فرصت های اجتماعی و مشارکت کامل به عنوان شهروند در جوامع خود است و اصول اساسی توانبخشی روانپزشکی شامل احترام به استقلال، روابط درمانی، تصمیم گیری مشترک، افزایش مهارت ها، افزایش فرصت ها، ارائه حمایت ها و بهبود محیط برای به حداقل رساندن تبعیض و انگ است (کوریگان، ۲۰۱۶).

چه باید کرد؟!

آموخته های حاصل از قرنها برخورد با بیماران مبتلا به اختلالات روان در جوامع مختلف نشان داده است که تنها راهکار منطقی برای مدیریت این مشکل، گذر از حرفه آموزی (Occupational therapy) و توانبخشی روانپزشکی (psychiatric rehabilitation) و گام نهادن در مسیر جدید بازتوانی روانی اجتماعی (Psychosocial Rehabilitation) با عنوان پشتیبانی و اشتغال فردی و اختصاصی (Individual Placement and Support) است. در این فرآیند؛ نه تنها برای افرادی که به واسطه اختلال روانی دچار معلولیت و نقصان شده اند، فرصتی فراهم می شود تا به سطح مناسبی از عملکرد مستقل در اجتماع برسند بلکه، فرصت اشتغال و حضور فعالانه اجتماعی، برخورداری از حقوق فردی و مواهب اجتماعی (برابر با آحاد جامعه و متناسب با ظرفیت و توانمندیهای فردی) فراهم می شود. هدف اصلی و تام و تمام این فرایند، به حداکثر رساندن توانائی ها و به حداقل رساندن ناتوانایی های فرد بر اساس امکانات موجود در زمینه عملکرد اجتماعی است. این کار توسط متخصصین و با همکاری بیمار، خانواده و جامعه و حمایت برنامه ریزان سیاسی انجام پذیر خواهد بود.

اصول بازتوانی روانی اجتماعی

بازتوانی روانی اجتماعی با رویکرد پشتیبانی و اشتغال فردی (Individual Placement and Support) IPS بر سه اصل مهم استوار است.

الف) مبتنی بر شواهد (evidence-based) است. به عبارت دیگر، تنها بر اساس آنچه در کتب و الگوریتم های درمانی آمده است، عمل نخواهد شد بلکه، بازخورد حاصل از عملکرد بیمار و شواهد حاصل از فرایند درمان تعیین کننده گام های بعدی درمان و بازتوانی است.

ب) شخص محور (person-centered) است. بر این اساس، یک دستورالعمل واحد برای درمان و بازتوانی تمامی افراد مبتلا به اختلالات روان صادر نشده و بر اساس وضعیت جسمی، روانی، اجتماعی و عملکردی فرد تصمیم گیری می شود.

پ) با محوریت بهبودی (recovery-oriented) است. به عبارت دیگر، هدف حذف علائم و نشانه های بیماری نیست و درمان (Treatment) جای خود را به بازیابی (Recovery) می دهد. درمان، ایجاد تغییرات به نحوی است که رضایت درمانگر حاصل شود و بازفرآوری، نمایانگر ساختن ظرفیت های نهفته و بازگرداندن داشته های بیمار است. یکی معالجه است و بر اساس دانش و تصمیم درمانگر انجام می پذیرد و دیگری بازیافت و بازگشت است و از تصمیم گیری مشترک درمانگر و درمانپذیر حاصل می شود. یکی بیمار را از بیمارستان خارج می سازد و دیگری، بیمار را وارد خانواده و جامعه می سازد.

IPS به عنوان یک نمونه عمل می کند زیرا تمام اصول توانبخشی روانپزشکی را در بر می گیرد. به نحوی که ۲۴ کارآزمایی تصادفی کنترل شده اثربخشی آن را ثابت کرده اند. تقریباً دو سوم از شرکت کنند گان IPS در کشورهای اروپایی و سایر کشورهای با درآمد بالا در آسیا و آمریکای شمالی شغل رقابتی به دست آورده اند. اگرچه IPS تنها رویکرد مبتنی بر شواهد برای اشتغال افراد دارای ناتوانی های روانپزشکی است (Bond et al. 1999)، بسیاری از تصمیمات در IPS منوط به تصمیم گیری مشترک است. اجرای IPS بر اصول متعددی استوار است که در زیر به چند  مورد مهم آن اشاره می شود.

• حق تصمیم‌ گیری یا تصمیم گیری مشترک (Shared decision-making)

حق تصمیم‌ گیری فقط در شرایط شدید، مانند خطر فوری، لغو می شود.

مطالعات نشان داده است که درگیر کردن افراد مبتلا به جدی ترین اختلالات در یک رابطه قابل اعتماد ضروری است. (مک کیب و همکاران ۲۰۱۲؛ دیکسون و همکاران ۲۰۱۶) در این فرایند، افراد مبتلا به بیماری روانی جدی، علاوه بر انتخاب روش درمان، حق دارند مداخلات ترجیحی را انتخاب کنند. جالب آنکه، آنها اغلب خدمات زندگی مستقل و شغلی را انتخاب می کنند. به عنوان مثال، در IPS بیمار در تمام تصمیم‌ گیری ‌های مربوط به استخدام مشارکت می‌ کند. مانند اینکه چه زمانی به دنبال استخدام برود. چه نوع شغلی را انتخاب نموده و چند ساعت کار کند. چگونه به کارفرمایان نزدیک شده و چه چیزی در مورد مسائل بهداشتی و روانی خود را افشا نماید. نوع و میزان حمایت از شغل و زمان ترک شغل چگونه باشد و …

• افزایش مهارت ها (Enhancing skills)

رویکرد سنتی به توانبخشی روانپزشکی مستلزم یک مدل «آموزش و مکان» بود که معمولاً مهارت ‌های خاصی مانند آشپزی، کار یا مهارت ‌های اجتماعی را در قالب گروهی در بیمارستان، کلینیک یا یک برنامه روزانه آموزش می ‌داد (Anthony et. الف ۲۰۰۲؛ بلاک، ۲۰۰۴). با این حال، با گذشت زمان، دشواری انتقال مهارت های آموخته شده در محیط های بالینی به محیط های دنیای واقعی آشکار شده است.

رویکردهای جدید از مدل ‌های «مکان و آموزش» استفاده می ‌کنند که در آن افراد مهارت ‌ها را در محیط‌ های خود یاد می ‌گیرند. به عنوان مثال، افراد آشپزی را در آپارتمان خود با استفاده از اجاق گاز خود یاد می گیرند،

• پشتیبانی (Support)

در رویکرد سنتی به توانبخشی روانپزشکی، متخصصان سلامت روان به عنوان سیستم حمایتی مراجعان و همچنین ارائه دهندگان درمان عمل می کردند. گاهی اوقات متخصصان از اعضای خانواده استفاده می‌ کردند و از آموزش برای بهبود مهارت‌ های مقابله‌ ای خانواده و کاهش تعاملات مضر استفاده می‌ کردند. صاحبخانه ها، رئیسان، معلمان، همکاران و دیگرانی که می توانند حمایت های طبیعی بیشتری ارائه دهند.

علاوه بر این، مشارکت کاربران یا همتایان در درمان و حمایت های خارج از درمان به طور گسترده پذیرفته شده است. اشکال مختلف مشارکت کاربر عبارتند از: خدمات همتا، پشتیبانی متقابل و پشتیبانی همتا (دیویدسون و همکاران ۲۰۰۶). حمایت همتایان در خدمات روانپزشکی مختلف نتایج دلگرم کننده ای به همراه داشته است (Rummel-Kluge et al. 2008).

• افزایش فرصت ها (Increasing opportunities)

افراد برای موفقیت در محیط های اجتماعی مورد نظر خود به فرصت هایی برای به دست آوردن مسکن، اشتغال، مشارکت اجتماعی، شهروندی و سایر نقش ها نیاز دارند. موانع اصلی فرصت ها عوامل مالی، نگرش ها، مسائل بهداشتی و بیکاری بوده است (Hästbacka et al. 2016).

بنابراین، توانبخشی روانپزشکی از تسهیل‌ کننده ‌های کلیدی فرصتها مانند قانون ‌گذاری و سیاستهای ناتوانی، حمایت مدافعان و قهرمانان، کمپین‌ های ضد انگ و کمپین ‌های اشتغال برای افراد دارای معلولیت استفاده می ‌کند (Hästbacka و همکاران ۲۰۱۶). ابتکارات قانونی خاص، مانند قانون آمریکایی ‌های دارای معلولیت (۱۹۹۰) و حق سلامت سازمان بهداشت جهانی (۲۰۰۲)، فرصت ‌ها و تسهیلات برابر را در بسیاری از کشورها ترویج می‌ کنند.

• اصلاح مراقبت های روانی و توانبخشی روانپزشکی (Mental health reform and psychiatric rehabilitation)

سیستم‌ های بهداشتی، اجتماعی و حقوقی بر جداسازی افراد مبتلا به بیماری ‌های روانی جدی تاکید دارند: بیمارستان‌ها، خانه‌های گروهی، مراکز روزانه، کار در سر پناه، خانه ‌های سالمندان و داروها. این خدمات اغلب شامل تصمیمات سلسله مراتبی، پدرگرایی، کنترل، اجبار، مزمن بودن و کم توقعات است. آنها به جای ترجیحات افراد مبتلا به بیماری روانی، نشان دهنده منافع مالی و گاهی حرفه ای هستند. افراد مبتلا به یک بیماری روانی جدی خواهان فرصت هایی برای تحصیل، اشتغال، مسکن مناسب، دستورالعمل های پیشین، حمایت ها و درمان های روانی اجتماعی، انتخاب داروی روانپزشکی و سلامت جسمانی هستند. آنها می خواهند به خدمات در محیط های عادی، غیر روانپزشکی و بدون انگ مانند کلینیک های مراقبت های اولیه و مدارس عادی، مشاغل، مسکن و مراکز اجتماعی دسترسی داشته باشند. اما؛ سوال اساسی متبادر شده به ذهن این است که آیا این تغییرات امکان پذیر است؟

بدیهی است پاسخ آن مثبت است، اما چنین تغییر جهت گیری ریشه ای مستلزم تغییر و تخصیص بودجه مناسب و متناسب با نیاز، تصمیم گیری کلان سیاستگذاران، ایجاد زیرساختهای لازم، تدوین و اجرای ترتیبات سازمانی پیش بینی شده، آموزش و ایجاد و توسعه نگرش ها و رفتارهای حرفه ای در درمانگران، ساستگذاران، جامعه و خانواده است.

تمرین توانبخشی در اروپا(Rehabilitation practice in Europe)

منطقه اروپا شامل ۵۳ کشور و تقریباً ۹۰۰ میلیون نفر جمعیت با تنوع زیادی در شرایط اقتصادی و سیاسی است و بر این اساس، تنوع مشابهی در ارائه مراقبت های بهداشت روانی دارد. سازمان ‌زدایی از دهه ۱۹۵۰ در بیشتر کشورهای اروپایی با سرعت‌ های متفاوت و فلسفه ‌های متفاوت صورت گرفته است. در حالی که کاهش درمان بستری پیشرفت چشمگیری داشته است، اجرای خدمات سرپایی مربوطه با همان سرعت انجام نشده است.

اصلاحات بهداشت روان در اوایل دهه ۱۹۵۰ در انگلستان آغاز شد. کشورهای آلمانی زبان فقط در دهه های ۱۹۶۰ و ۱۹۷۰ اصلاحات خود را آغاز کردند. روانپزشکی ایتالیا در طول سال‌ ها مورد انتقاد قرار گرفت زیرا اصلاحات ایتالیا در دهه ۱۹۷۰ رادیکال ‌تر و بیشتر از هر فرآیند اصلاحی دیگری توسط ایدئولوژی هدایت می ‌شد. اما بسیاری از موضوعات مهم قرن بیست و یکم در اصلاحات ایتالیا مانند مفاهیم مراقبت و بهبودی بیمار یا فرد محور پیش بینی شده بود. گزارش «واحد اطلاعات اکونومیست» (۲۰۱۴) میزان تعهد ۳۰ کشور اروپایی به ادغام افراد مبتلا به بیماری روانی را در جوامع خود ارزیابی کرد. این گزارش شامل ۱۸ شاخص از جمله وجود مزایای رفاه اجتماعی، کنترل بر امور مالی شخصی، حضور خدمات اجتماعی مبتنی بر جامعه و سایر خدمات تخصصی سلامت روان جامعه، طرح ‌های تامین مالی شده برای ارائه حمایت ‌های حرفه ‌ای فردی، وظیفه قانونی برای کارفرمایان برای ایجاد تعدیل ‌های معقول برای سازگاری است. آلمان، بریتانیا و برخی از کشورهای اسکاندیناوی بالاترین امتیاز کلی را به دست آوردند. مک کوبین و کوهن (۱۹۹۶) فرض می کنند که منافع متفاوت بازیگران درگیر در مراقبت از سلامت روان ممکن است یکی از دلایلی باشد که اصلاحات پایدار مراقبت های بهداشت روانی دشوار یا غیرممکن است. با این حال، اگر یک مشکل مانع اصلاح شود، ما معتقدیم که آن ننگ مرتبط با بیماری روانی (Stigma) است. نگرش های عمومی به ناچار مبنایی را تشکیل می دهد که بر اساس آن تصمیمات در مورد تخصیص منابع اتخاذ می شود. بنابراین، بهبود مراقبت از سلامت روان نه تنها یک موضوع پزشکی بلکه یک موضوع سیاسی است.

جمع بندی

منافع متفاوت تیم درمان ممکن است یکی از دلایلی باشد که اصلاحات پایدار مراقبت های بهداشت روانی را دشوار یا غیرممکن سازد. اما، اگر یک مشکل مانع اصلاح شود، آن Stigma مرتبط با بیماری روانی است و این دو بر تصمیمات در مورد تخصیص منابع تاثیر می گذارند. بنابراین؛  بهبود مراقبت از سلامت روان نه تنها یک موضوع پزشکی بلکه یک موضوع سیاسی است. به این جهت، هرگاه از درمان و بازتوانی افراد مبتلا به اختلالات روانی مزمن صحبت می شود، مهمترین نقش به بازیگران درگیر در مراقبت از سلامت روان یا “گروه درمان” شامل روانپزشک، پزشک، روانشناس، کاردرمانگر و مددکار تعلق خواهد گرفت. اما، تجربیات نشان داده است که محدود نمودن درمان و بازتوانی به این گروه هرگز نتیجه بخش نخواهد بود مگر آنکه برخی تغییرات اساسی و محتوایی شامل موارد زیر شکل گیرد.

الف) تغییر رویکرد درمان به سمت  “بازتوانی روانی اجتماعی” و “پشتیبانی و اشتغال فردی”

ب) مشارکت بیمار در تصمیم گیری بر اساس اصول IPS

پ)  برنامه ریزی بمنظور حمایت و مشارکت خانواده و جامعه

ت) تغییر نقش مددکاران اجتماعی از “رابط مددجو و خانواده” به “ارتباط کلان اجتماعی و سیاسی و پذیرش نقش جدید حمایت کلان اجتماعی”

ث) و در نهایت همراهی سیاستمداران و سیاستگذاران در راستای تصویب و اجرای قوانین متناسب با نیاز و ایجاد زیرساخت های اجتماعی، اقتصادی، فرهنگی و آموزشی

منابع

———————————————————-

1. Rossler w, Drake R E (2018). Psychiatric rehabilitation in Europe, PMCID: PMC6998639  PMID: ۲۸۱۰۰۲۹۳

2. Almeida JC, Mateus P, Tomé G (2015). Joint action on mental health and well-being. Towards community-based and socially inclusive mental health care. Situation analysis and recommendations for action. ISBN: 978-989-98576-3-.

3. Altamura AC, Goodwin G (2010). How Law 180 in Italy has reshaped psychiatry after 30 years: past attitudes, current trends and unmet needs. British Journal of Psychiatry 197, 261–۲۶۲. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]

4. Americans with Disabilities Act (1990). Public Law. pp. 101–۳۳۶, ۱۰۴ StAT. 327, enacted by the Senate and House of Representatives of the United States of America in Congress assembled. [Google Scholar]

5. Anthony WA, Cohen M, Farkas MD, Gagne C (2002). Psychiatric Rehabilitation, 2nd edn. Center for Psychiatric Rehabilitation: Boston. [Google Scholar]

6. Bär Deucher A, Hengartner MP, Kawohl W, Konrad J, Puschner B, Clarke E, Slade M, Del Vecchio V, Sampogna G, Égerházi A, Süveges Á, Krogsgaard Bording M, Munk-Jørgensen P, Rössler W; CEDAR Study Group (2016). Participation in medical decision-making across Europe: an international longitudinal multicenter study. European Psychiatry 35, 39–۴۶. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]

7. Bellack AS (2004). Skills training for people with severe mental illness. Psychiatric Rehabilitation Journal 27, 375–۳۹۱. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]

8. Bond GR, Drake RE, Becker DR, Mueser KT (1999). Effectiveness of psychiatric rehabilitation approaches for employment of people with severe mental illness. Journal of Disability Policy Studies 10, 18–۵۲. [Google Scholar]

9. Burns T, Catty J, Becker T, Drake RE, Fioritti A, Knapp M, Lauber C, Rössler W, Tomov T, van Busschbach J, White S, Wiersma D; EQOLISE Group (2007). The effectiveness of supported employment for people with severe mental illness: a randomised controlled trial. Lancet 370, 1146–۱۱۵۲. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]

10. Catty J, Koletsi M, White S, Becker T, Fioritti A, Kalkan R, Lauber C, Lissouba P, Rössler W, Tomov T, van Busschbach JT, Wiersma D, Burns T (2010). Therapeutic relationships: their specificity in predicting outcomes for people with psychosis using clinical and vocational services. Social Psychiatry Psychiatric Epidemiology 45, 1187–۱۱۹۳. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]

11. Catty J, White S, Koletsi M, Becker T, Fioritti A, Kalkan R, Lauber C, Lissouba P, Rössler W, Tomov T, van Busschbach JT, Wiersma D, Burns T; EQOLISE Group (2011). Therapeutic relationships in vocational rehabilitation: predicting good relationships for people with psychosis. Psychiatry Research 187, 68–۷۳. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]